Eine nicht genehmigte Operation und ihre Folgen

Leitsatz:

Wird in einem Krankenhaus eine Operation zur Bekämpfung eine krankhaften Übergewichts durchgeführt, ohne dazu vorher eine Genehmigung der Gesetzlichen Krankenkasse(GKV)  des Patienten  einzuholen, ist der Versicherer dann zur Leistung verpflichtet, wenn er den medizinischen Dienst nicht mit einer Prüfung beauftragt hat – so das Sozialgericht Stuttgart am 01.02.2018 (S 18 KR 5146/16).

Der Fall:

Diese Form der Operation hatte das Krankenhaus früher immer genehmigen lassen; in diesem Falle ging es davon aus, dass die Genehmigung letztlich nur ein formeller Akt ist.

Dieser Rechtsauffassung widersprach die betroffene GKV und verweigerte die Leistungen, weil sie darauf bestand, dass der Versicherte vorher das Genehmigungsverfahren zu durchlaufen hätte.

Letztlich landete der Fall vor dem Sozialgericht und das führte in seiner Kernentscheidung aus, dass die Krankenkasse sich nicht auf den Einwand der fehlenden Genehmigung berufen könne, weil durch das Abweichen von dem in der Vergangenheit praktizierten Genehmigungsverfahren, der Patient benachteiligt worden sei; z.B. sei er nicht ausreichend über alternative Behandlungsmethoden aufgeklärt worden.

Dem widersprach das Gericht und sagte, dass es im Verantwortungsbereich der behandelnden Ärzte liege, über Behandlungsalternativen zu informieren.

Im Übrigen verwies das Gericht auf die Gesetzeslage, wonach sich eine Zahlungsverpflichtung eines gesetzlichen Krankenversicherers unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer stationären Leistung einen Versicherten ergibt.

SGB V § 39 Absatz 1 Satz 2

Darin heißt es: „Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.“

Anmerkung: Wer sich nur auf Formalitäten beruft, unterliegt!